Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
İnfantil Psikotik Kendilik ve Şizofreninin Oluşumu
#1
Prof. Dr. Vamık Volkan

ŞİZOFRENİNİN OLUŞUMU ÜZERİNE YAZILAR - I İNFANTİL PSİKOTİK KENDİLİK VE ŞİZOFRENİNİN OLUŞUMU (*)

Yazan:
VAMIK D. VOLKAN, M.D., DLFAPA, FACPsa
Doctor of Medical Science Honoris Causa (with the University of Kuopio, Finland).
Fulbright/Sigmund-Freud-Privatstiftung Visiting Scholar of Psychoanalysis, Berggasse 19, 1090, Wien, Austria.
Professor Emeritus of Psychiatry University of Virginia, Charlottesville, VA.
Senior Erik Erikson Scholar; Erikson Institute for Education and Reasearch of the Austen Riggs Center, Stockbridge, MA.
Training and Supervising Analyst Emeritus; Washington Psychoanalytic Institute, Washington, DC.

Çeviren:

ALİ ALGIN KÖŞKDERE, Psikiyatri Uzmanı

(*) Bu yazı İstanbul'da Psikoanaliz ve Sinir Bilim Sempozyumunda (28-29 Nisan, 2006) sunulmuştur.
__________________________________________________ _____________________

Bazı analistler psikoanalitik teori ve buluşlarla beyin fonksiyonlarının ve nörobiyolojinin buluştuğu noktalarla ilgilenirler (Reiser, 1990; Stern ve Sweig, 2003; Pulver, 2003; Brenner, 2004; Levin, 2004; Shulman and Reiser,2004). Psikanaliz ile biyolojiyi birleştirmeye çalışanların dışında çok daha fazla sayıda araştırmacı da psikiyatrik durumların nedenlerini bulmak için yalnız beyin fonksiyonları ve genel olarak nörobiyoloji üzerine odaklanırlar ve psikiyatrik durumları açıklamaya çalışan biyolojik teoriler öne sürerler. 1986'da Cancro genel olarak biyolojik teorilerin"psikolojik içerikten yoksun olduğunu"ve "indirgemecilikten aşırı derecede zarar gördüğünü"açıklamıştı (s. 106). Gerçekten bu uyarısı şu anda şizofreniyle ve genel olarak psikiyatrik hastalıklarla ilgili biyolojik anlayışlarımız için doğrudur.
Ama indirgemecilikte bu kadar ileri gidilmesini tenkit eden önemli araştırmacılar da vardır. Mesela Finlandiya'da Tienari ve arkadaşları (1991) ikizlerle ilgili en ciddi çalışmalardan birisini tamamladıklarında genetik (biyolojik) yatkınlıkla aile ortamının (psikolojik) önemini karşılaştırmanın yararsız olduğu sonucuna vardılar. Ayrıca erken dönemlerdeki anne-bebek ilişkileriyle ilgili yine Finlandiya'da halen devam etmekte olan araştırmalar böyle bir etkileşimde biyolojinin ve psikolojinin iç içe geçtiğini de göstermiştir (Lehtonen, 2003; Lehtonen, Könönen, Purhanen, ve ark, 2002; Purhonen, Paakkonen, Ypparila, Lehtonen, ve ark, 2001). Silver (2004) bugüne kadar şizofreni için özgün bir lezyonun varlığıyla, ilaçla tedavinin faydalı olduğuyla veya uzamış psikotik ataklarda ilaçsız bırakılan hastaların ilaç verilenlerden daha kötü olduğuyla ilgili kesin bir kanıtımız olmadığını bildirmiştir. Silver, Dünya Sağlık Örgütünün bir çalışmasında gelişmemiş ülkelerdeki şizofrenlerin prognozunun geliş ş ülkelerde yaşayanlardan iki kat daha iyi olduğunu hatırlatmıştır.
Aynı zamanda bazı mikro-örselenmelerin ve nöro-gelişimsel değişikliklerin şizofrenik belirtilere yol açtığını bildiren sayısız bildiri vardır. Ama psikanaliz için daha da önemlisi, psikoterapi görmenin sonucunda beyinde yeni sinapslar oluştuğu ve bunun beyin görüntüleme yöntemleriyle gösterilebildiği açıklanmıştır (Levin 2004, Shulman and Reiser, 2004). Öyle gözükmektedir ki insan davranışının ilkel görünümlerini araştırırken biyolojiyle psikolojiyi birbirinden ayırmak çok zordur. Bununla beraber ABD'de 1970'lerde itibaren ortaya çıkan biyolojik psikiyatriye daha fazla odaklanma, tedavi için sağlık sigortası sistemlerinin değişmesi, tedavi hatalarına yönelik yasal korkular ve diğer birçok etken erişkin şizofrenlerin psikolojik tedavisini ve bilhassa psikoanalitik psikoterapi ile yapılabilecek tedavileri geç şteki bir konu haline getirmiştir.
Azınlıkta kalmış olsalar da farklı yaklaşımlar gene de hala varlığını sürdürmektedir. Mesela Massachusetts'deki Austen Riggs Merkezinde, şizofrenlerin de aralarında bulunduğu, ciddi olarak gerilemiş erişkinlerin tedavisinde psikoanalitik yönelimli psikoterapi ana tedavi yöntemlerinden biridir. Bununla beraber buradaki yaklaşımın etkinliği konusundaki araştırma hala devam etmektedir ve ilk veriler yüz güldürücüdür. Ama pratik sebepler yüzünden günümüzde psikanalistler psikoanalitik psikoterapiyle şizofrenleri tedavi etmeyi bırakmışlardır. Aslında böyle yaparak ilkel zihinsel süreçleri ve bunları tedavi etmek için kullanılacak yöntemleri araştırarak klinik veri elde etmekten kendimizi mahrum etmiş olduk.
Günümüzde psikanaliz hala şizofreni olarak adlandırdığımız durumu açıklayacak"yeni"kapsamlı bir teoriyi bulmaya çalışmaktadır. Ben bu konuda bir teori geliştirmeye çalıştım (Volkan 1995) ama düşüncelerimin daha çok incelenmeye ihtiyaç duyduğuna ve nörobiyolojiyle psikolojinin nasıl iç içe geçtiği konusundaki bulgularla daha da zenginleşeceğine inanıyorum. Düşüncelerimi özetlemeden önce şizofreninin oluşumuyla ve şizofreniyle ilgili zihinsel süreçler hakkında açıklamalar getirmiş ana psikoanalitik formülasyonlara genel olarak bakmak faydalı olacaktır. Aslında bir tanısal terim olarak"şizofreni"hala kafaları karıştıran bir kavramdır ve bu yazıda şizofreninin çeşitli klinik görünümlerini araştırmayıp ****psikoloji üzerine odaklanacağım.

Şizofreniyi Araştıran Psikanalistler:

Otuz yıldan uzun süre önce London (1973) Freud'un şizofreni hakkındaki katkılarını iki başlık altında toplamayı uygun gördü:"Özgün Teori"(Spesific Theory) ve"Birimsel Teori"(Unitary Theory). Freud önce şizofrenin oluşumunu anlatmak için nevrozları açıklamada kullandığı teorinin dışındaki kavramları kullandı. Yani, şizofrenin oluşumu hakkında bu duruma ait özel bir teori geliştirdi. Bu nedenle London bu ilk teoriyi"Özgün Teori"olarak adlandırdı. Daha sonra Freud hem şizofreniyi hem de nevrozu açıklayan bir tek teori kullandı. Yani bir bakıma şizofreni ile nevrozu birbiriyle bağlantılı hale getirdi. Böylece, Freud'un yaptığı bu değişikliğin adını London"Birimsel Teori" olarak gösterdi.
Özgün teori, libidonun nesneden (şimdiki terminolojiyle nesne tasarımından) geri çekilmesine (dekateksis) ve psişik enerjinin nesneden "benliğe"( bu günkü terminolojiyle"benlik"yerine kendilik (self) kullanacaktık) dönmesine (rekateksis) odaklanmıştır. Aynı zamanda bazı nesnelere karşı rekateksis geliştiğinden de bahseder. Bu teorinin şizofrenik durumu açıklamadaki ana eksiklikleri şunlardır: bizi bu enerji dönüşümlerinin, yani dekateksis ve rekateksisin, neden ve nasıl olduğu konusunda pek bilgilendirmez ve ayrıca nesnenin (veya tasarımının) kendi özelliklerinin yapısını açıklamaz. Önemli başka bir eksiklik bu teorinin erişkin şizofrenlerin iç dünyasındaki süreçlerde saldırganlığın (aggression) varlığından söz etmemesidir ve saldırganlığın nesne ve kendilik imajlarına yatırımını anlatmamasıdır.
Freud'un"Birimsel Teorisi”; zihni, benlik, id ve üstbenlik olarak üç birime ayıran Yapısal Teorinin temel taşı olan"Ego ve İd”i (Freud, 1923) yayınladıktan bir yıl sonra ortaya çıkmıştır ve Yapısal Teoriye göre şizofrenin tanımlanışını anlatır. Yukarda dediğ gibi bundan sonra Freud (1924 a, b) hem şizofreniyi hem de nevrozu bir tek teoriye göre açıklamaya ve nevroz ile psikoz arasındaki benzerliklere değinmeye başlar. Yapısal Teori hem nevrotik hem de psikotiklerde gözlenen, dürtü ifadelerine karşı gelişen dürtü ve savunmalardan kaynaklanan, intrapsişik menşeli davranışları araştırmıştır. Freud burada nevroz ve şizofreni arasındaki devamlılığı postüle etmiş ve her iki durumun sebebini zihindeki çatışmalara bağlamıştır.
Amerika'da"benlik psikolojisinin"(ego psychology) baskın olduğu dönemde Freud'un Yapısal Teorisinin şizofreniye uygulanması birçok Amerikalı teorisyen tarafından desteklenmiştir. Mesela Arlow ve Brenner (1964), bazı benlik ve üstbenlik işlevlerindeki modifikasyonları ve gerileme kavramını şizofreniye uygulamış ve bu gerilemelerde saldırgan dürtülerin rolünü de açıklamalarına katarak nesnenin libidinal dekateksis ve rekateksisiyle ilgili önceki Freudiyen yaklaşımı daha ileri götürmüşlerdi. Ama o zamana dek birçok analist hala London'un (1973 a, b) Özgün Teori olarak adlandırdığı yaklaşımı kullanıyordu. Aslında bazı analistler, Freud Yapısal Teoriyi tanımladıktan onlarca yıl sonra bile nevrotik bireylerle çalışırken ve bunlar hakkında yazarken Yapısal Teoriyi kullanıp, şizofrenlerle çalışıp onlar hakkında yazarken Freud'un dekateksis ve rekateksis kavramına dönüyorlardı. Bunun iyi bir örneği Fenichel'in (1945) klasik kitabı Nevrozun Psikoanalitik Teorisi'dir. Fenichel şizofreniyi tanımlarken Yapısal Teorinin terminolojisini kullanır ama libidinal dekateksis ve rekateksisle ilgili kısma bağlı kalır. Mesela Fenichel erişkinlerdeki şizofreninin"yıkılan dünya fantezileri"ile başladığını anlatır. Mesela hasta bir deprem olup içinde yaşadığı binanın çökeceğini hayal eder. Bu fantezilerin ortaya çıkması nesnelere karşı gelişen dekateksisi yansıtır."Benliğe"geri dönen enerji hastada megalomani gelişmesine sebep olur. Bunun yanında hastada"yeniden yapılan dünya fantezileri"oluş . Mesela hasta Türkiye'de dinlediği radyonun sesinin Çin'de bile duyulduğuna inanır. Yani radyosuna yeni bir yatırımda bulunmuş ve bu aleti aklınca çok kuvvetli hale getirmiştir. Bu da nesnelerin rekateksisini açıklar. Hastalık iyice ilerleyince de her iki türden fanteziler yan yana görülür.
Analistlerin Özgün Teori'ye bu kadar uzun süre bağlı kalmalarının bir sebebi bu teorinin içsel meselelerde tutarlı olması (internally consistent) ve belirtilerin manasını kolaylıkla açıklaması olabilir. Ama eğer böyle düşünülürse ilkel zihinsel durumların gelişiminde ve devamında saldırganlığın rolü gibi bazı anahtar kabuller ihmal edilir.
Fakat erişkin şizofrenlerdeki ve diğer psikotik durumlardaki çatışmalara Yapısal Teoriyi uygulamak da problem yaratacaktır. Bunun basit bir sebebi şizofrenisi olan erişkinlerin tam ayrımlaşmış üçlü bir yapısal aygıta sahip olmaması ve üstbenliklerinin tam olarak oluşmamış olmasıdır. Freud'a göre (1923) üstbenlik ödipal çatışmanın çözümlenmesiyle oluş . Tabi ki çocuklarda ödipal dönemden çok önceleri, hem gerçekte hem de fantezide geliştirilmiş ebeveyn imgeleri içselleştirildikçe gelişen üstbenliğin pre-ödipal basamaklarının olduğu da açıktır. Erişkin şizofrenlerde gerçekte veya fantezide yaratılan pre-ödipal nesne imgelerine kısmen veya tamamen bazı"kişilikler verilmiştir"(personalized) ve gerçek dünyadaki nesnelerden özerkliğini tam olarak sağlayamamıştır. Bazı"kişilik verilmiş"ebeveyn veya bakımveren imgelerinden cezalandırılma beklenirken, diğerleri aşırı derecede idealize edilir. Ödipal karmaşanın çözülmesinden sonra üstbenlik tam zihinsel bir yapı olarak geliştiğinde bu"bütünüyle kötü" ve"bütünüyle iyi"imgeler birleştirilip bütünleştirilir (integration) ve nesnelerinin özelliklerini kişilerden bağımsızlaştırıp özümsedikten sonra geliş ş üstbenlik ortaya çıkar.
Şizofrenisi olan kişilerde gelişmemiş bir üstbenliğin belirtilerini gördüğümüzden Yapısal Teori erişkin şizofrenisini açıklayacak bir ****psikoloji için uygun olmaz. Psikanalizin benlik psikolojisine odaklandığı sürede bu sorunla mücadele etmenin bir yolu şizofrenlerin üstbenliklerinden bahsederken"üstbenlik öncülleri"(superego forerunners) veya"arkaik üstbenlik"gibi sıfatlar kullanmaktır. Ira Brenner'in (2002, 2005) son yıllarda"çözülerek ayrılan durumlar (dissociative states)"üzerine yaptığı çalışmalar bazı kişiselleştirilmiş kendilik ve nesne parçaları (ve bu parçalarla ilgili ve aynı zamanda parçalanmış benlik ve üstbenlik) hakkında daha fazla bilgi vermekte ve"çoğ kişilik (multiple personality)"denen ilkel karakter bozukluklarını daha iyi açıklamaktadır. Okuyucu çoğ kişilikleri olan hastalarla şizofreni tanısı almış hastalar arasındaki ilişkiyi bu yazının ileriki kısımlarında okuyacaktır.
Bunun yanında Yapısal Teori, kimlik karışıklığını (identity confusion) ve kimlik yayılmasını (identity diffusion), korkutucu kendilik ve nesne imgelerinin ülküleştirilen kendilik ve nesne imgeleri ile çarpışmasını, çeşitli parçalanmış kendilik ve nesne imgelerinin bütünleşmeye yöneldikleri zaman ortaya çıkan klinik görünümleri kolayca veya hemen hemen hiçbir oranda açıklayamaz. Ek olarak bu teori, klinik pratikte gözlemlenen gelişimsel konulara (developmental issues) da açıkça ışık tutamaz. Mesela Freeman'ın (1983) dediği gibi, erişkinlerdeki şizofreninin nevrozların gerilemiş bir uzantısı gibi olduğunu düşünenler, senkronizasyondan ve bütünleşmeden mahrum olmuş dürtülerin, dürtü türevlerinin ve benliğin evrimini açıkça gösterememiştir.
Pao (1979), açık olduğunda Amerika'da iyi tanınan Chesnut Lodge Hastanesi'nde çalışırken, şizofreniye eğilimli erişkinlerin nevrotiklerle aynı türden çatışmalarla uğraştıkları hususunda benlik psikolojini takip edenlerle fikir birliğindeydi. Pao'ya göre şizofreniye eğilimli bireylerde bazı yaşam olayları bastırılmış çatışmaları uyandırdığında normal uyarma kaygısının (signal anxiety) yerine "organizmik panik”oluş . Pao'nun"organizmik panik"terimi Mahler'in (1968)"organizmik sıkıntı (organismic distress)"tanımına dayanır. Organizmik sıkıntı, bebeğin psikolojik açıdan yaşadığı ve annelik yapan kişinin kolayca rahatlatamayacağı yüksek gerilim halini anlatır. Pao, organizmik paniğin kısa sürdüğünü ve şok etkisi yarattığını belirtmişti, benliğin bütünleştirme işlevini (integrative function) felç ediyordu. Ardından bütünleştirici işlev olgun olmayan bir düzeyde geri dönüyor ve organizmik panik sona eriyordu. Bu süreçte kişinin kaygısı azaldıkça daha ilkel yapıların ve savunma mekanizmalarının etkinleşmesiyle birlikte algısal-bilişsel-motor süreçlerde (perceptual-cognitive-motor processes) gerileme görülürken kendilik-deneyimi de geriler ve kişi içsel bir kişilik değişikliği algılar. Ardından şizofrenik durum, en iyi çözümü sağlamak adına (Sandler ve Joffe 1969) değişen kişiliğin etrafında kristalleşir. Pao'nun bu konu hakkındaki düşüncelerine ileride tekrar değineceğ .
Her ne kadar Kernberg'in kendisinin de şizofrenisi olan hastaların psikoanalitik psikoterapiyle iyileşemeyeceğini düşündüğüne inandığım halde, Kernberg'in (1966, 1976, 1984) sistematize ettiği haliyle nesne ilişkileri teorisi erişkin şizofrenlerin iç dünyalarını araştırmamızda kullanılabilecek psikoanalitik araçları çoğaltmıştır. Kernberg sınırda ve narsisistik patolojilere daha çok odaklandı. Çocukluğun ilk yıllarında iki ana benlik işlevinin gelişiminin nasıl ve ne kadar başarıldığının üzerinde durdu. Bunlardan ilki kendilik tasarımının nesne tasarımından ayrımlaşması (differentiation) diğeri de ayrımlaşmış"iyi"(libidinal yatırım yapılmış) kendilik tasarımıyla ayrımlaşmış"kötü"(saldırganlık yatırımı yapılmış) kendilik tasarımının bütünleşmesi (integration) ve bununla aynı zamanda ayrımlaşmış"iyi"nesne tasarımıyla ayrımlaşmış"kötü"nesne tasarımının da bütünleşmesiydi. Bu iki işlevi tamamlayabilenler"yüksek düzey"(nevrotik) kişilik organizasyonuna ulaşanlardır. Narsisistik veya sınırda kişilik organizasyonuna sahip olanlar, ilk anlatılan benlik işlevini gerçekleştirebilme yetisini kazandıkları halde ikinci işlevi kazanmayı değişik oranlarda başaramazlar. Şizofrenik durumda olanlar her iki benlik işlevini de işlevsel düzeyde kullanamaz.
Yukarıda anlatılan nesne ilişkileri teorisi nesne ilişkileri çatışmaları olarak tanımlanan konuya odaklanmıştır. Psikanaliz esnasında nevrotik bireye, birbirine karşıt eğilimlerinin kendi içinden harekete geçirildiği ve iç çatışmalarının kendisine ait olduğu farkına vardırılabilir. Nesne ilişkilerinde çatışmaları olan bireyler arzularıyla yasakları arasında ve diğer insanların içselleştirilmiş tasarımlarına (bence bazen bunlar bütünleşmemiş kendilik imgeleriyle kaynaşır) atfettikleri uyarılar ve değerler arasında gerilim yaşar (Dorpat 1976). Ayrıca bu şekilde, içselleştirilmiş nesneler sıklıkla dışsallaştırılır (externalization). Bu yüzden nesne ilişkileri çatışmaları olanlar, içsel çatışmalarını kısmen veya tamamen reddederler. Bu kişiler kendileriyle ve içselleştirilmiş veya dışsallaştırılmış kendiliklerini ve nesne imgelerini temsil eden "diğerleriyle"gerilimler yaşarlar. Bazı"diğerleri"hastanın dışsallaştırılmış"üstbenlik öncüllerini“ veya"arkaik üstbenliğini" temsil edebilir. Fakat Kernberg'in sistematize ettiği haliyle nesne ilişkileri teorisi erken geliş dönemlerinde benlik işlevlerindeki yetersizliklere ve bunların sebeplerine çok az değinir.
Greenspan (1989, 1997) nesne ilişkileri teorisinin yukarıda belirttiğ eksikliğinden söz ederek hem erken dönemlerdeki yetersizliklerin (early deficiencies) hem de çatışmaların psikopatoloji oluşumundaki yeri konusunda yazmıştır. Bebek zihninin gelişimiyle ilgilenen daha önceki araştırmacılardan (mesela Mahler, 1963) farklı olarak Greenspan, bebeğin gerekli donanıma sahip olduğunu (infants are prewired) ve ilk haftalardan ve ilk aylardan itibaren deneyimlerini (özellikle annelik yapan kişiyle ilgili) organize edebildiğini ve daha üst düzeylere çıkabildiğini postüle etmişti. Ama her çocuk farklıdır, kimisi çok kimisi az uyarılabilirdir. Bazıları duyma, görme gibi farklı duysal yolları bütünleştirme de zorluk çeker. Aynı zamanda başka araştırmacılar da (mesela, Emde, 1988a, 1988b; Lehtonen, Könönen, Purhanen, ve ark 2002) bebekle annelik yapan kişinin birbirlerine"ayak uydurmasının" önemini de göstermişlerdir. Araştırmalar, daha önce Pao'nun (1979) yaptığı gibi, benliğin bütünleştirme işlevine de dikkat çekmiştir.
Bir erişkinin, şizofren olurken yaşadığı organizmik paniğin ardından geçirdiği kişilik değişikliklerini gözlemledikten sonra bulgularımı Pao'nunkilerle karşılaştırdım (Volkan, 1995, Volkan and Akhtar, 1997). Şizofreniye eğilimi olanların ergenlik veya genç erişkinlik dönemindeki çatışmalarının aynı yaş grubundaki nevrotiklerin çatışmalarıyla aynı olmadığını fark ettim. Bu kişilerde yapısal çatışmalar (stuructural conflicts) yerine nesne ilişkileri çatışmaları (object relations conflicts) vardı. Bunlar; nevrotik bireylerdekine benzer yapısal çatışmalarla uğraşıyormuş gibi gözüktüklerinde ve ödipus kompleksindeki hadım edilme kaygısının belirtilerini gösterdiklerinde eğer iç dünyaları daha yakından araştırılırsa, bu hastaların nesne ilişkileri çatışmalarından kaynaklanan gerilimden kaçmak için savunma amacıyla daha üst düzeydeki konulara uzandıkları (“reaching up”) (Boyer, 1983) görülür. Pao, organizmik panik ardından kişilik değişiklikleri olduğuna değindiğinde neden bazı bireylerin sinyal kaygısı yerine organizmik panik yaşamaya daha eğilimli olduğunu çok detaylı araştırmamıştı. Ayrıca Pao değişen kişiliklerin zihinsel içeriklerinin tipik özelliklerini de açıkça tanımlamamıştı.
Şizofreniye eğilimli birçok erişkin, şizofreniye girerken gerilemelerini ve iç dünyalarındaki değişiklikleri nasıl algıladıklarını anlaşılır bir şekilde anlatabilir. Mesela Glass'ın (1985), Amerika'daki Sheppard ve Enoch Pratt Hastanesi'nde, şizofrenisi başlayan erişkinlerin iç dünyalarındaki psikolojik yıkımla ilgili çalışmaları bir klasik olmuştur. Glass, hastaların içlerinde sanki bir yıldızın milyonlarca parçaya ayrılarak patladığını hissettiğini anlatır. Gözlemleri erişkin şizofrenisinin başlangıcında görülen ve yukarda bahsettiğ "yıkılan dünya fantezileri"(Fenichel, 1945) denen klasik gözlemlerle uyumludur. Mesela hasta, içinde bulunduğu şehrin bir atom bombası ile mahvolacağına inanır. Sembolik olarak kendi iç dünyasındaki kendiliğini kaybetmekten söz eder. Öteki süreç ise"yeniden yapılan dünya fantezileriyle"ortaya çıkar. Hasta elinde kalmış olan fakat gerçeği pek de iyi algılayamayan benlik işlevleri ile yıkılan iç dünyasını tekrar imar etmeye çalışır. Örnek olarak bir şizofrenin zihninde bir sandalyeyi param parça ettiğini düşünelim (yıkılan dünya fantezisi). Gerçeği algılayan bir kişi şizofrenin tamir ettiği sandalyeyi birbirleri ile birleştirilmiş bir yığın tahta parçası olarak algılar. Fakat şizofrenisi olan kişinin kendisi bu tahta parçalarını onarılmış bir sandalye olarak görür. Şizofrenisi olan kişinin yeniden yapılan dünya fantezisi ile ilgili olan tamir etme süreci patolojik bir süreçtir. Hastalık ilerledikçe yıkılan dünya ve tamir edilen dünya süreçlerinin yan yana gittiğini görürüz.
Şimdi hastaların"yıkılan dünya fantezilerinin"gelişmesinden hemen sonra oluşan kişilik değişikliklerine ve yine bunun hemen öncesindeki kendiliklerini nasıl kaybettiklerine dikkat çekmek isterim. Bu hastaların, en azından kısa bir süre için, benim"poğaça kendilik"adını verdiğ yeni bir kişilik tanımladıkları görülecektir.

“Poğaça Kendilik”:

Poğaça kendiliğin iki öğesi vardır: birincisi poğaçanın hamurdan yapılan kısmı ve ikincisi poğaçanın ortasındaki peynir. Birden fazla hastam değişmekte olan kendiliklerindeki iki öğeyi poğaçayla karşılaştırarak anlatmıştı: burada abartılı korkuların veya ülküleştirmelerin olduğu bir dış tabaka vardır, burası poğaçanın hamurudur. Poğaçanın ortası da bozulmuş peynirle doludur. İlki, bu öğenin hasta tarafından ne kadar saldırganlık veya libido ile yüklenmiş olduğuyla ilişkili biçimde, hasta tarafından"canavar"veya tam karşıtı"melek"(veya hastalar tarafından benzer kelimelerle tanımlanan) olarak yaşanan öğedir. Sıklıkla "canavar”"meleğe"veya"melek”"canavara"dönüşecektir. Aynı zamanda bu hastalar"yeni"kendiliklerinin, bazı klinisyenlerin ve araştırmacıların"anaklitik depresyon"(Spitz, 1965) dedikleri, tanımlanamayan"kötü"duygulanımlarla dolu ikinci öğesini de hissederler ve buna"kötü tohum"veya buna benzer isim verirler. Bazen bu kötü tohum onlara çok sıkıntı verince bu ikinci öğeyi inkâr etmeye çalışarak poğaçanın ortasının bos olduğundan söz ederler ve buraya"hiçlik" (nothingness) adını koyarlar (Volkan, 1965).
Bu hastalar organizmik paniği atlattıklarında ve yeni kendilikleri kristalize olduğunda poğaçanın dış hamurunda bir değişiklik olur. Bu değişiklik"meleğin"veya"canavarın"tü üçlülük hissi (ommipotence) ile kaplandığını gösterir. Mesela hastalar Hz. İsa veya başka bir peygamber olduklarını, en iyi müzisyen veya en iyi terörist olduklarını ilan ederler. Bu durum"yeniden yapılan dünya fantezileri"(Fenichel, 1945) şeklindeki klasik fenomeni yeni bir şekilde anlamamıza izin verir.
Bu yeniden yapılan dünya süreci geliştiğinde hastaların"kötü tohum" veya"hiçlik"şeklinde tanımladıkları poğaçanın iç kısmına odaklanmaları azalır veya hastalar bu iç kısım tamamen yok olmuş gibi davranırlar. Bu arada hasta tü üçlülüğünü göstermeye devam eder veya bu tip kişilik özellikleri dışsallaştırmaların ve parçalara ayırmanın aracılığıyla gizlenmeye çalışılır. Mesela hasta sanrısında Hz. İsa olmuşken artık onun bir takipçisi haline gelebilir. Bazen dışarıdaki birden fazla kişi Hz. Isa olarak algılanır. Ansızın hasta tekrar kendisinin Hz. Isa olduğunu söyler. Şizofreni hastalarında gördüğümüz bu dışsallaştırma, parçalara ayırma ve tekrar içselleştirme süreçleri çoğ kişilikleri olanlarda veya bazı sinir hastalarında gördüklerimizin aksine dengeli ve süreğen değildir. Bu süreçler tekrarlayıp dururlar. Şimdilerde ise hızla ilaç tedavisine başlanan hastalarda bu süreçler izlenememektedir. Bazen de bunun yerine hasta biyokimyasal nedenlerle gelişen genel bir uyuşukluk (numbness) gösterir.
Yukarıdaki yıkılan dünya fantezilerinin hemen ardından gelişen kendiliğin belirtileri üzerindeki gözlemlerim"erişkin psikotik kendilik"(adult psychotic self) olarak adlandırdığım (Volkan, 1995, Volkan ve Akhtar, 1997) teorik kavramı oluşturmama yol açmıştır. Her yetişkin şizofrenisi olan hastanın iç dünyasında bir erişkin psikotik kendilik vardır. Bunun varlığı, ****psikolojik olarak, erişkinlerde şizofreninin teşhisi için gerekli bir durumdur. Erişkin psikotik kendiliği incelemeden önce"infantil psikotik kendilik"(infantile psychotic self)diye adlandırdığım başka bir teorik kavramı anlatmam gerekir. Kısaca erişkin psikotik kendilik poğaçanın tümüdür. İnfantil psikotik kendilik kendini bir hamur zarfı içine koymayan kokmuş peynirdir. İnfantil psikotik kendiliğin doğuşunu görmek için tekrar biyoloji ile psikolojinin iç içe girdikleri bir yere gidelim. Çünkü bunu anlayabilmek için biyolojik ve psikolojik etkenlere bağlı erken dönem benlik kusurları (deficiencies) ile nesne ilişkileri çatışmaları arasındaki bağı araştırmalı, bunu ararken de"zihinle”"beyin"arasındaki yakınlaşmayı dikkate almalıyız.

İnfantil Psikotik Kendilik:

Bazı ergenlerin veya erişkinlerin neden uyarma kaygısı (signal anxiety) yerine organizmik panik yaşadıkları ve kişilik değişikliği yaşamaya neden bu kadar yatkın olduğu beni hep düşündürmüştür. On şizofreni teşhisi olan hastayı ve on da psikotik aktarımı geliştiren sınırda ilkel kişilik bozukluğu teşhisi olan hastayı, divanda haftada dört veya beş defa görüp tedavi ettiğ yıllarda, yukarda belirttiğ yatkınlıkları sadece onların gerilemelerine odaklanarak açıklayamadım. Sonra dikkatimi şizofreniye yatkınlığı olan erişkinlerdeki"infantil psikotik kendilik" dediğ şeyin varlığına yönelttim. Bebeklerin ve çocukların zihinlerine baktığımızda bunların var olan psikobiyolojik ve türe özgü (species-specific) potansiyellerinin, çevreyle girdikleri etkileşimlerde, harekete geçirilmesiyle oluştuğu ve geliştiği görülür (Tähkä, 1993). Psikolojik açıdan bebeklerin ve çocukların çevreleri sını ıdır. Anneden veya annelik işlevlerini yerine getiren kişilerden oluş . Vücut imgesi, kendilik imgesi, bununla ilişkili benlik ve daha sonra da üstbenlik işlevleri gibi çocuğun psişik yapılarını oluşturmak ve kristalize etmek için gereken"eğilim ve deneyim"(disposition and experience; Freud, 1914, s.18) ilk olarak anne-çocuk ilişkisiyle kanalize olur.
Burada"kanal"kelimesini kullandım çünkü bu kelime bize, çocuğun doğumuyla (fiziksel bir fenomen) sonradan yapılanan, basitçe akıl (zihinsel bir fenomen) denen psişik yapının yavaş"doğumu"arasında karşılaştırma yapma imkânını veriyor. Burada bebekler ve çocuklar üzerine yapılan modern araştırmaların ortaya çıkardıkları ve doğumdan itibaren var olan benlik potansiyellerinden söz etmiyorum. Bu potansiyeller üzerine kurulan ve akıl dediğimiz psişik yapının yavaş yavaş her çocuk için özel bir forma girmesi üzerinde odaklanıyorum. Bir fetüsün fiziksel olarak gelişmesi ve dokuz ay kadar sonra bir bebek olarak hayata gelmesi gibi akıl dediğimiz psişik yapı da ilk aylardan ve ilk yıllardan sonra yavaş yavaş çocuk için özel bir forma girer ve "doğar”. İster biyolojik ister psikolojik olsun çocuktan ve annelik yapan kişiden gelen, hem bu surecin normal akışına yardım eden hem de engelleyen içerikler (ingredients) kanaldaki zihin-inşa etme süreçlerinin akışını etkiler.
Bazı vakaların psikolojik açıdan sorun yaratabilecek nitelikleri çok belirgindir. Mesela bir annenin, çocuğunun ortadan kaybolması ya da ölmesi gerektiği şeklindeki bilinçdışı fantezisi anneden gelen kusurlu bir içeriktir (Apprey, 1997). Böyle bir malzeme çocuğun aklinin gelişimini zehirler çünkü anne çocuğun ve dolayısıyla çocuğun aklinin yaşamını istememektedir. Başka durumlarda da biyolojik açıdan kusurlu malzeme baskındır. Örneğin çocuk saldırganlığı uysallaştıran bir benlik işlevinin gelişmesini engelleyen, fizyolojik veya genetik bir durumla doğmuş olabilir.
Kanalın içinde, çocuğun zihninin kendine ait özel bir forma girmesindeki süreçleri olumsuz olaraketkileyen etkenler çeşitlidir. Ben hastalarımla çalışırken gözlediğ ve aşağıda sayacağım içerikleri çocuğun aklinin gelişmesini bozan daha majör ve tipik etkenler olarak görüyorum:1- Biyolojik/genetik belirleyiciler: Bu konu üzerine odaklanan analistlerle ilgili bazı referanslar yukarıda verilmiştir. Referans olabilecek çalışmalar arasında psikoanalitik yaklaşımla ilişkisi olmayanlar çoktur. Bu nedenle burada bu referansları vermiyorum. Ayrıca kendimi hangilerinin daha çok ve hangilerin daha az önemli buluşlar olduğunu bilecek kadar eğitimli bulmuyorum.
2- Çocuğun saldırganlık dürtüsünün çok güçlü olması: Emde (1988 a,b, 1991) ve Greenspan (1989, Brazelton and Greenspan, 2000) gibi çocuk gelişmesini inceleyen araştırmacılar bazı çocukların psikobiyolojik olarak saldırganlığı daha fazla ifade etmeye eğilimli olduklarını göstermişlerdir. Bazı çocukların doğuştan itibaren saldırganlık dürtülerinin"normalden"fazla oluşunu gözlüyoruz, fakat bunun nedeni üzerinde yeterli görüşümüz olduğunu sanmıyorum. 3- Annenin etkinlikleri ve davranışı ile çocuğunkiler arasında yeterince uyum (reasonable fit) olmaması: Çocuk gözlemi araştırmaları (Greenspan 1989, Brazelton and Greenspan, 2000) böyle uyumsuzluklar hakkında bize birçok bilgi vermiştir. Mesela doğuştan saldırganlığı çok olan bir bebek ile pasif karakterli bir anne arasındaki ilişkilerde iyi bir uyum sağlamak zor olabilir.
4- Çocukta ya da annedeki kö ük veya sağı ık gibi fiziksel özürler: Annelik yapan kişide ya da bebekteki kö ük, sağı ık ve diğer duyulardaki eksiklik veya bozukluk yalnız başına çocuklukta ya da erişkinlikte şizofrenin oluşumuna yol açmaz ama zaman zaman bu tip fiziksel engeller, yukarda bahsettiğ , çocuk ile anne arasındaki ilişkide yaşanması gereken iyi uyumu (reasonable fit) bozar ve çocukta bazı benlik işlevlerinin gelişimini önleyebilir. Bu durum kanalda olumsuz bir içerik oluşturur.
5- Çocukta ve annedeki başka tü ü fiziksel özürler: Böyle bazı özürler anne-çocuk ilişkilerinde gereken yakınlığı ve iyi uyumu kötü olarak etkileyebilirler. Mesela anne, çocuğunun bir elinin parmaklarındaki fiziksel özrü inkâr ederse çocuğun gerçeği algılaması işlevini geliştirmesinde zorluk çekmesi için bir zemin hazırlar. Bir anne erkek çocuğunun parmağındaki özrü inkâr etmekle kalmamıştı. Sanki çocuğun yüzük parmağı normalmiş gibi her doğum gününde çocuk için bir altın yüzük almıştı. (Volkan, 1976)
6- Özü ü bir kardeşe sahip olmak: Bu yüzden yas tutan anne, çocuğu ihmal edebilir veya aşırı koruyucu olabilir (Colonna ve Newman, 1983, Volkan ve Ast, 1997).7- Annelik yapan kişide ciddi psikoz, sınırda kişilik organizasyonu veya ağır narsisizm olması: Çocuk gerçeği iyice algılamayan, bütünleştirici işlevlerinde bozukluk olan veya kendini çocuğundan daha fazla öne çıkaran anne ile özdeş yapabilir ve bazı benlik işlevleri gelişmeyebilir. 8-Annelik yapan kişinin uyguladığı cinsellik veya saldırganlık yüklü ya da yaşamı tehdit edici"psikolojik işkenceler”: Bunlar baba ya da kardeşler tarafından uygulanan davranışları da içerir. Mesela annenin düzenli olarak yeni doğan bebeğini penis gibi kullanıp ve bacakları arasına koyup mastürbasyon yapması (Volkan ve Masri, 1989) veya kardeşlik rekabeti yüksek olan bir erkek kardeşin, evde yalnız kaldıkları zaman, kendinden küçük olan kız kardeşini saatlerce karanlık bir dolapta tekrar tekrar hapsetmesi. Bazen çocuk"normal"olarak ödipal devreye gelmişse de, seksüel veya agresif tecavüzlere uğrarsa, geriler ve annesini koruyucu olmayan bir anne olarak algılar. 9- Annelik yapan kişinin çocuğun geçiş nesnelerinin veya fenomenlerinin gelişimini engellemesi: Geçiş nesnelerinin veya fenomenlerinin normal evrimi çocuğun çevresini tanıması için gereklidir (Winnicott, 1953). Bunlar çocuğun gerçeği sınama yeteneğini başlatır (Greenacre, 1970). Geçiş nesneleri veya fenomenleri ile oynaması engellenen bir kişi dış dünyadaki gerçeği, hiç olmazsa bazı özel durumlarda, iyice anlayıp bütünleştiremez.10- Annelik yapan kişinin çocuğa"uygun dışlaştırma depolarını"(suitable reservoirs of externalization) sağlamaması: Volkan 1988 ve 2004'te"uygun dışlaştırma depoları"kavramını anlatmıştır."Normal"bir çocuk 36 aylık olunca hem kendilik (self) hem de nesne imgelerini bütünleştirmeyi başarır. Fakat bütünleştirme fonksiyonunun gelişimi hiç kimse tarafından tamamlanamaz. Bazı bütünleşmemiş ve libido veya saldırganlıkla ilişkili kendilik ve nesne parçaları çocuğun aklında kalır. Çocuk bu parçaları bastırırsa (Kernberg 1975) içi rahatlar. Çocuk bu parçalarla başka bir şekilde de baş edebilir. Her büyük grubun kendiliğini ve bu grubun düşmanlarının kimliklerini sembolize eden ve dış dünyada bulunan depolar vardır. Grupta annelik yapan kişiler birleştiremediği kendilik veya nesne parçalarını bu depolara yatırması için çocuğa yol gösterirler. Bu depolar devamlı olarak dış dünyada bulundukları ve gruptaki erişkinler tarafından korundukları için çocuk böyle depolara yatırım yapınca içindeki bütünleşmemiş kendilik ve nesne imajlarının çatışmalarından ve olumsuz etkilerinden kurtulur. Mesela Finli bir çocuk bütünleşmemiş "iyi"kendilik veya nesne parçalarını saunaya depolayabilir. Fin kültüründe sauna iyi bir depodur. Kıbrıs'ta Müslüman Türkler için domuz "diğerlerine"ait olduğu için bir Müslüman çocuk, annelik yapan kişinin yardımı ile, bütünleşmemiş"kötü"kendilik veya nesne parçalarını domuza yükler. Volkan (1985) çocukken etraflarındaki erişkinler tarafından kendisine böyle depolar sağlanmayan ve erişkin olduğu zaman psikoz belirtileri gösteren bir vakayı anlatmıştır.
11- Çocuğa,"sindiremeyeceği çelişkiler"yaratan zihinsel işlevler sunulması (Burnham, 1969, s.55): Genç iken cinsel tacize uğrayan annenin kız çocuğunun cinsel gelişmesini önleme isteğini ve ayni zamanda kız çocuğunun başına da benzer bir olayın geleceği fantezisini çocuğun doğuşundan itibaren davranışları ile çocuğa aktarması.12- Annelik yapan kişinin çocuğa"ikame çocuk"muamelesi yapması: Annenin, ölen bir başka çocuğunun (veya ölen veya kaybolan başka bir yakının) imgesini yeni doğan çocuğunun gelişmekte olan kendiliği içine depolaması"ikame çocuk" sendromu yaratır (Poznanski, 1972, Cain and Cain, 1964; Green and Solnit, 1964, Volkan ve Ast,1997). Çocuğun kendisine"depolanan"nesne tasarımı ile kendisine ait tasarımını birleştirmesindeki zorluk olumsuz bir içerik oluşturur.13-Yukarda anlattıklarım dışında genel olarak annelik yapan kişiyle çeşitli sağlıksız ilişkilerde bulunmak ve böyle bir anne ile sağlıksız özdeşimler yapmak: Bazı psikanalistler çeşitli sağlıksız annelik modellerini ortaya koymuşlardır. Mesela McDougal (1985) ve Torsti (1988) bağımlı annelik (addictive motherhood) ve oral annelikten söz ederler. Böyle anneler çocuğa yapışırlar, çocuğun aklını öldürürler. Çocuk biraz canlılık göstermeye çalışsa da annelik yapan kişiden olumlu bir cevap almaz.
14-Annelik yapan kişinin bebek hakkındaki olumsuz bilinçdışı fantezileri: Örneğin önce çocuk sahibi olup sonra da onun kaybolması isteğini içeren bir bilinçdışı fantezi (Apprey, 1997).15-Çocuğun bilinçdışı fantezilerinin gerçekleşmesi: En tipik bilinçdışı fanteziler vücut işlevleri, erken nesne ilişkileri, doğum, ölüm, hamilelik, kardeşler, cinsellik ve aile ilişkileri ile ilgilidir. Dış dünyadan gelen bir travma fantezideki beklentiye uygun olduğu zaman fantezinin nerede bittiğini ve gerçeğin nerede başladığını ayırt etmek imkânsız olabilir. Böyle bir durumda fantezinin gerçekleşmesinden söz ederiz. (Volkan, 2004, Volkan ve Ast, 2001). Mesela bir anne üç yasındaki oğlunun kaza ile kopan parmağını bir kavanoz içinde saklayıp kavanozu görünür şekilde çocuğun yatak odasına koyarsa ve kavanozu çocuğun geliş yılları süresince onun gözü önünde tutarsa, çocukta bir gün ayrılmış olan parmakla vücudunun tekrar birleşeceği fantezisi bir şekilde gerçekleş ş olacaktır. Bunun sonucunda çocuk erişkin yaşa geldiğinde, penisinin çıkarılabileceği ve tekrar bacaklarının arasına konulabileceği şeklindeki bilinçdışı fantezisini gerçek gibi -aslında hezeyan şeklinde- algılayabilecektir (Volkan, 1995). Bunun yanında çocuğun gerçekleşen travmaları da bazı benlik işlevlerinin gelişmesini önlerler. 16- Saplanma yaratan fiziksel travmalar: Örneğin çocuğa yapılan cerrahi müdahaleler. Mesela erişkin olduğunda kız arkadaşının cinsel organına bir bıçak sokup ona zevk vermeye çalışan bir hastanın yaptıklarını, hastanın tedavisi sırasında, çocukken kendi vücuduna yapılan ve tekrarlayan cerrahi müdahalelerle bağdaştırabilmiştik.
17- Saplanma oluşturan psikolojik travmalar: Annenin doğum sonrası depresyonu, annenin ölmesi gibi ağır ayrılıklar ve kayıplar travma yaratır. Çocuk bir kardeşinin doğumundan sonra annesinin sevgisini kaybettiğini algılarsa kardeşlik rekabeti travmatik bir seviyeye yükselir. Böyle travmalar anneden ayrılma-bireyleşme (Mahler, 1963) süreçlerini ve bütünleştirme fonksiyonlarının gelişimini engeller.
Yukarıda 17 etken saydım. Böyle etkenlerin sayısını daha da arttırabileceğimizi biliyorum. Bu olumsuz içeriklerin birçoğu veya tümü çocuğun doğumundan hemen sonra veya çocuğun yaşamının ilk aylarında veya yıllarında birbirine karışabilir ve çocuğun zihninin normal gelişimi engelleyebilir. Burada önemli olan bu olumsuz içeriklerin kullandığım kanal ****foru içindeki zihin inşa etme süreçlerine saldırganlık dürtülerini çok yüksek oranda bulaştırmasıdır. Bebek saldırganlığını ağlamakla veya bazı psikosomatik gösterimlerle ifade eder. Anneden yardım gelmezse saldırganlık içselleştirilir. Küçük bir çocuk hem saldırganlığını hem de bunu ifade etmedeki yetersizliğini sezer. Aşağılanmışlık hissedilen bir durum geliştirir.
Bunlar varsa çocuğun kanalda doğmakta olan kendiliği, benim infantil psikotik kendilik olarak adlandırdığım kırılgan bir psişik organizasyon olarak ortaya çıkar. İnfantil psikotik kendilik, yukarıdaki içeriklerin ortaya çıkardığı çok yoğun saldırganlıkla ilişkili"kötü"affektlerle doyurulmuştur. İnfantil psikotik kendilikle bağlantılı benlik işlevlerinin gelişimi, mesela farklılaştırma (differentiation) ve bütünleştirme (integration) yapma ve gerçeği değerlendirme, zarar görür. İnfantil psikotik kendilik, kendilik imgeleri ile nesne imgelerini birbirinden ayıramama veya kesin olarak ayıramama ile olgunlaşma yönündeki"psikobiyolojik itki" arasındaki gerilimleri içerir. Diğer gerilimler, parçalanmış ama çok defa kaynaşmış kendilik ve nesne imgelerini dışa vurma girişimleriyle ve aynılarının içe alınmayla geri dönmesiyle ilişkilidir.
En önemlisi infantil psikotik kendilikte libidinal yaşantılar için bir "açlık"vardır, fakat bu açlık asla doyurulamaz. İnfantil psikotik kendilik var olan benlik işlevlerini kullanarak, bilgisayar oyunu karakteri Packman gibi, besleyici hiçbir yiyecek bulamadan önüne çıkan her şeyi"yiyip yutmaya"mahkûmdur. İnfantil psikotik kendiliğin esas benlik işlevi içe almadır. Fakat esas annelik yapan kişiden iyi bir nesneyi yiyip onu hazmetmesini öğrenmediği için aynı zamanda"yenen" her şeyi bir zehir gibi algılar ve sürekli olarak dışsallaştırma (externalization) ile boşaltır. Bu süreçlere baktığımız zaman nesneleri dekateksis edip kendiliği kateksis yapmanın ve ayrıca başka nesneleri rekateksis yapmanın temel olduğu Freud'un Özgün Teorisini başka bir şekilde algılamış oluruz. İnfantil psikotik kendiliğe bağlı olan ilkel içselleştirme ve dışlaştırma işlevleri işlevsel değildir. İçe alınanlar uzun sure içte kalamazlar ve dışa vurulanlar uzun sure dışarıda kalamazlar. Böylece devamlı olarak iç ve dış dünya, hastalık kronikleşene kadar, değişip durmaktadır. Hastalık kronikleşince bu devamlı içselleştirme ve dışlaştırma süreçleri hezeyanlar, hallusinasyonlar, garip düşünceler, garip hareketler arkasında saklansalar bile devam ederler.
Psikotik olmayan infantil kendilik libidinal açıdan doygundur. Bununla bağlantılı benlik işlevleri uygun nesne imgelerinden farklılaşmaya ve saldırganlık yatırımı yapılmış kendilik imgelerini saldırganlıkla doyurmadan bütünleştirip sindirmeye başlar. Her şey yolunda giderse, psikotik olmayan infantil kendilik evrimleşir ve tutarlı ve ayrımlaşmış kendilik tasarımlarıyla ortaya çıkarak daha olgun yeni benlik işlevleri geliştirir.
Bazen infantil psikotik kendilik gerileme yoluyla oluş . Mesela bir seksüel tecavüze maruz kalma ya da aynı dönemlerde annenin giderek artan bir şekilde çocuğunu"ölmüş"çocuğunun ikamesi olarak algılaması gibi ödipal veya gizil dönemde yaşanan ciddi bir travma, psikotik olmayan infantil kendiliğin yoğun"kötü"affektlerle doygunlaşmasına ve infantil psikotik kendiliğe dönüşmesine sebep olur. Tecrübelerime göre geliş dönemlerinden geçen ve ergenliğe ulaşan kişinin yaşadığı ciddi gerilemeler infantil psikotik kendilik oluşumuyla sonlanmaz. Son 25 yılda, savaşlarda ve savaş benzeri ortamlarda hayatları altüst olmuş insanların bulunduğu mülteci kamplarında veya benzer yerlerde birçok araştırma yaptım ve buralarda ciddi olarak gerilemiş insanlar gördüm (Volkan, 2004, 2006). Ama ciddi oranda gerilemeden önce psikotik bir durumda olmadığı sürece bunların hiçbiri erişkin şizofrenisi geliştirmedi.
Eğer yukarıda sayılan etkenlerin veya bunlara benzeyen diğer etkenlerin bir kısmının bir araya gelmesiyle bir infantil psikotik kendilik oluşmuşsa bunu bekleyen çeşitli akıbetler olacaktır (Volkan, 1995). Bu akıbetlerden biri erişkinlikte şizofrenin ortaya çıkması ve hastanın erişkin psikotik kendiliği geliştirmesidir. Erişkin psikotik kendiliğe dönmeden infantil psikotik kendiliğin çeşitli akıbetlerine kısaca bakalım.

İnfantil Psikotik Kendiliğin Akıbetleri:

Burada altı akıbetten söz edeceğ :

1 - Çocuk, yeni hayat tecrübeleriyle beraber yeni ve psikotik olmayan bir infantil kendilik geliştirirse ve bu kendilik olgunlaşırsa daha önce var olan infantil psikotik kendilik küçülebilir veya yok olabilir. Bu durum, çocuğun akciğerlerindeki tüberküloz lezyonunun kalsifiye olması ve hayatının geri kalan kısmında bir daha sorun çıkartmamasına benzer. Kalsifiye lezyondan farklı olarak küçülmüş infantil psikotik kendilik röntgende görülmeyecektir. 1995'de Attis ismini verdiğ erişkin şizofrenli bir kişinin psikoterapisini ayrıntıları ile anlattım. Attis infantil psikotik çekirdeğinde yapısal bir değişiklik yapmadan kendilik tasarımını güçlendirmede başarılı olmuştu. Attis'in seyrini tedavisi bittikten sonra 30 yıl kadar takip ettim. Bir daha şizofrenisi geri dönmedi. Böylece Attis'in infantil psikotik kendiliğinin kalsifiye olduğunu anladım. Bu vaka çocuklarda kalsifiye olan tüberküloz lezyonunun akıbetine uğrayan infantil psikotik kendiliğin var olabileceğini teorik olarak düşündürmüştür.
2 - İkinci akıbet ise birincinin tam tersidir. Bu sefer infantil psikotik kendilik küçülmez ve işlevsel psikotik olmayan infantil kendilik evrimleşmez. Bu durumda çocukta,"çocukluk şizofrenisi" gelişir.
Diğer dört akıbet kapsüle alınma (encapsulation) denen bir psikolojik süreci içerir (H. Rosenfeld, 1965; Volkan, 1976, 1995; Tustin, 1986; D. Rosenfeld, 1992). Bu,"kalsifiye olmamış"infantil psikotik kendiliğin, psikotik olmayan bir infantil kendiliğin son ürünü olan daha sağlıklı bir kendilik tasarımıyla"sarmalandığı"durumu tanımlar. Yani bu dört akıbet de"poğaça"sembolü ile belirtilebilen bir yapının ortaya çıktığını görürüz. Fakat biraz sonra anlatacağım gibi bu dört akıbette dış tabakayı oluşturan hamur, şizofreni geliştiren erişkinlerdeki bozu k peyniri saran hamurdan daha değişiktir. Bu dört akıbet çocuklukta gelişmeye başlar. Yetişkin psikotik kendilik ise erişkin bir kişinin organizmik panik yaşamasından ve infantil psikotik kendiliği çocukluktan itibaren sarmaya başlayan hamurun yerini başka bir hamura bırakmasından sonra gelişir. Şimdi üçüncü akıbete dönelim.
3 - Eğer"kapsüle alma"sadece kısmi olursa sonuçta psikotik kişilik organizasyonu oluş . Burada, psikotik olmayan infantil kendilik yavaşça gelişir ve hem infantil psikotik kendiliği kapsülle çevrelemeye çalışır hem de infantil psikotik kendiliğin bir kısmını özümser. Böylece, psikotik olmayan infantil kendilik, gerçeği sınama yetisini ve çoğu alandaki yeteneklerini korumaya devam ederken çerçeve içine aldığı infantil psikotik kendiliğin"sözcüsü"olur ve infantil psikotik kendilik ile dış dünya arasında bir köprü rolü oynar.
Bu tür kişilik organizasyonuna sahip insanlar günlük yaşamlarında büyük ölçüde gerçeği değerlendirebilseler de, çeşitli tuhaf ve genellikle diğer insanlardan gizli tekrarlayıcı düşünce ve eylem şablonları sergilerler. Hayata uyum sağlama çabalarının gerilim yaratmaması için bu şablonlar, infantil psikotik kendilik ile çevre arasında"uygun"bir zemin bulmaya hizmet eder. Dahası bu tür şablonlar bireyin, infantil psikotik kendiliğin"kötü"affektlerini"iyi" libidinal affektlerle değiştirmedeki gayretini yansıtabilir. Ama bu insanlar bunu başaramazlar."Normal"bir çehre gösterdikleri halde akıl sağlığı uzmanlarınca muayene edilirlerse kendilerine has düşünme ve eylem şablonları psikotik kişilik organizasyonu tanısına götürür. Mesela, bir kadın hastanın düzinelerce lösemili kedisi vardı ve onların bakımıyla uğraşmayı insanlarla iletiş kurmaya tercih ediyordu. Aslında kadın bir hukuk okulundan mezun olmuştu ancak kadının psikotik kişilik organizasyonu onu evde tutarak hasta kedilerin bakımıyla yoğun olarak ilgilenmesine sebep oluyordu. Kocası her ikisini de destekleyecek paraya sahipti. Kadının gerçeği test etme ve bunlarla ilgili konuları kavrama yeteneği olduğu halde kadın, komşularında veya daha geniş dünyada nelerin olup bittiğiyle yani gerçek dünya ile ilgilenmiyordu. Onun kişisel dünyası kedilere ve hayvanlara bakan bir bakıcı olma üzerine odaklanmıştı. Hastanın tedavi sürecinde kedilerin, kadının psikotik kendiliğini temsil ettiği ortaya çıktı (Volkan, 2005). Tedavisi sırasında annesinin çocukken bir kedi yavrusunu duvara vurarak öldürdüğünü gördüğünü hatırladı. Ölen kedi yavrusu annesinin"öldürdüğü" kendilik çekirdeğini temsil ediyordu. İnfantil psikotik kendilik ile dış dünya arasında"uygun"bir zemin bulabilmek adına kadın, yüzünün bir kedininkine benzemesi için 6 rekonstruktif plastik cerrahi ameliyatı geçirmişti.
Bir diğer psikotik kişilik organizasyonu sorunu olan ve Dr. Gabriele Ast tarafından tedavi edilen yirmili yaşlardaki hasta Lena, devamlı yatak odasının bir kısmında bölümler oluşturarak"oda içinde oda"inşa etmekteydi. Bunu yapmaya tam olarak ne zaman başladığını hatırlamıyordu ama bunu devamlı yaptığından emindi."Oda içinde oda"onun infantil psikotik kendiliğini temsil ediyordu ve en azından kısmen"kötü tohumunu"kapsül içine almaya çalıştığını simgeliyordu (Volkan and Ast, 1997).
4 - Dördüncü akıbet bir erişkin kişide o zamana kadar iyi bir kapsül görevi gören sağlıklı kendilik hamurunda aniden bir çatlama olmasıdır. Bu çatlaktan hiç beklenmedik bir zamanda infantil psikotik kendiliğin çeşitli görünümleri dışarı çıkar. Hasta garip davranışlarda bulunur ve odaklanmış psikoz (focalized psychosis) dediğimbir durum görülür. Bu sırada hasta"normal"günlük yaşamı içinde pekiyi açıklayamadığı ve herkesten saklamak istediği garip davranışlarda bulunur. Bu durum geçici veya tekrarlayıcı olabilir. Odaklanmış psikoz durumu çoğu zaman açıkça infantil psikotik kendiliğin libidinal yatırım yapılabilecek nesneleri arayışını yansıtır.
Bireyin o andaki çevresi aniden ve ciddi biçimde değişirse ve bu durum kişinin zihninde infantil psikotik kendiliğin gelişiminde önemli rol oynamış çocukluk olayları ile özdeş olursa sağlıklı dış kapsülde ansızın bir çatlak oluş . 1995 yılında bu fenomeni örneklemek için saygın bir hekim olan Martinez vakasını anlattım. Martinez analistinin karısı ölüp ardından depresyona girdiği sıralarda analizinin 5. yılındaydı. Martinez, kadının ölümünü bildiği halde o ve analisti, bu ölümü veya analistin bu ölüme tepkisini hiç konuşmadılar. Bunun yerine eşini kaybettikten birkaç ay sonra analisti Martinez ile çalışmasını, Martinez'in analizini başarıyla tamamladığını söyleyerek, sonlandırdı. Bundan kısa süre sonra Martinez'in tüm diğer alanlarda gerçeği test etme yetisi sağlam kaldığı halde, ofisine gelen obez kadın hastaların memelerini emmek isteme ve gerçekten emme gibi bir kaç garip davranışa yol açan sını ı bir sanrı geliştirdi. Martinez'in belirtilerini anlatmak bu yazının amacının dışındadır ama Martinez bu sını ı psikozunun tedavisi için yeni bir psikoanalitik tedavi görmeye başladığında, ilk psikoanalitik çevresi infantil psikotik kendiliğin geliştiği çocukluk çevresiyle özdeş ş gibi göründüğünde Martinez'in infantil psikotik kendiliğini çevreleyen"zarfta"bir çatlak meydana geldiği anlaşıldı. Martinez'e hayatının ilk 8 ayında ciddi düzeyde depresyonu olan, bebeğini ve kendini öldürme düşünceleri taşıyan annesi bakmıştı. Annesi sonunda intihar etmişti. Böylece bir infantil psikotik kendilik geliştiren Martinez'e obez bir büyükanne bakmış ve bu yaşlı kadının bakımıyla daha sağlıklı bir infantil kendilik gelişerek infantil psikotik kendilik bir kapsülle çevrelenmişti. Martinez'in ilk analistinin hanımının olumu ve analistin ve Martinez'in bu olayı inkâr etmeye çalışması Martinez'e çocukluğunda başına gelenleri hatırlatmıştı.
5 - Odaklanmış psikozun daha istikrarlı ve oturmuş bir görünümünü gerçek transseksüellerde görürüz. Hem kadın hem de erkek transseksüeller üzerine arkadaşlarımla yaptığım araştırmalar (Volkan, 1972, 1980, Volkan and Bhatti, 1973, Volkan ve Berent, 1977, Volkan ve Masri, 1989 ve Volkan ve Greer, 1994, 2004) bu kişilerde infantil psikotik kendilik olduğunu ortaya çıkartmıştır. Gerçek transseksüeller ameliyat ile cinsel organlarını değiştirdiklerinde mükemmel bir erkeğe veya kadına dönüşeceklerini hayal ederler. Yapılan ameliyat"cinsiyet değiştirme" (sex reassignment) ameliyatı olarak bilinir ama gerçekte hastanın bilinç dışındaki beklentisi"saldırganlığı değiştirme"(aggression reassignment) ameliyatıdır. Transseksüellerin başka bir cinsiyete geçme isteklerinin altında çatlaktan kendini gösteren infantil psikotik kendiliğin saldırganlıkla bağlantılı kötü affektlerinden kurtulma isteği vardır.
6 - Altıncı sonuç erişkin şizofrenisinin gelişimini işaret eder ki böylece erişkin psikotik kendiliğin gelişimini inceleyemeye dönmüş oluruz. Bu sonuç erişkin bir kişide infantil kötü tohumu saran hamurun organizmik panik ile ortadan kalkmasını ve infantil psikotik kendiliği kaplayan yeni bir hamurun yaratılmasını ve durumun kristalleşmesini gösterir. Erişkinlerde şizofreni daha önce anlattığım şekilde bir poğaça kendiliğin gelişmesi ve bunun kristalleşmesiyle oluş .

Erişkin Psikotik Kendiliğin Belirtileri

Bir erişkinin, dış dünyadaki olayların orijinal kötü tohumu ortaya çıkaran içerikleri temsil ettiğini algıladığı zaman odaklanmış psikoz belirtileri gösterebileceğini yukarda anlatmıştım. Bu olaylar bir organizmik paniği de başlatabilir. Ne tür biyolojik değişikliklerin organizmik paniğe sebep olduğu hakkında araştırmaların da yapılması gerektiğini düşünüyorum. Organizmik panik sonucu infantil psikotik kendiliği o zamana kadar başarı ile saran sağlıklı bölüm ansızın param parça olur ve onun yerine daha az sağlıklı ve yeni bir zarf/hamur ortaya çıkar. Bu yeni zarf, infantil psikotik kendilik için bir sözcü değil, onun"sesi"olmuştur. Bu yüzden poğaçanın yeni hamuru infantil psikotik kendilik ile dış dünya arasında bir köprü de değildir. Bunun yerine poğaçanın yeni hamuru ortadaki bozulmuş peyniri emip içine aldığı ve böylece infantil psikotik kendiliğin büyük bir kısmini özümsediği için, infantil psikotik kendiliği dış dünya ile yüzleştirir. Fakat bu durum tahammül edilebilecek gibi değildir. Yeni hamura bağlı benlik işlevleri -ki bu durumda bunlar ilkeldir-; ortadaki çekirdeği kontrol etmek, yeni hamurun bozulmuş peyniri özümsemesini durdurmak ve hastaya bir defa daha organizmik panik yaşatmamak görevleri ile meşgul olurlar. Yeni hamurun içine yayılan kötü peynirin etkisini yatıştıracak yeni bir ağız tadı, yani aşırı libido aranmaya başlanır. Libido verebilecek nesneler için şiddetli bir açlık duyulur (Fenichel, 1945, Burnham, 1969). Hastanın zihni sanki libido vereceğini algıladığı her şeyi yemeye hazır olan bir ağız gibi olur. Hasta libido yediğini algıladığı zaman kendini tü üçlü bir"melek"gibi hissedebilir. Fakat bozulmuş peynir içe alınan libidonun tadını da kaçırırsa ve içe alınanların"zehir"gibi olduğu algılanırsa kişinin bunu da durdurması gerekir. Hem iç dünyadaki durumu hem de dış dünyadaki"zehir"verenleri yok etmek ister. Bu sefer hasta kendini bir tü üçlü bir"canavar" olarak algılar.
Ricky ofisime gelip benimle ilk görüştüğünde ağzıyla emme hareketleri yapmıştı. Sonra da Alman markalı şaraplardan içtiğini söyledi. Sonra ofisimin kapısında adımı gördüğü zaman benim bir Alman olduğumu sandığını anladım. Türk ası ı biri olduğumu anlayınca hemen Türklerin şarap yapıp yapmadığını sordu. İkinci sorusu Türklerin tatlı şarap (libido) yapıp yapamadıkları idi. Eğer Türklerin yaptığı şarap tatlıysa bu şaraptan içmek istediğini söyledi. Eğer Türkler ekşimiş şarap (saldırganlık) yapıyorlarsa Ricky beni mahvedecekti. Yukarda da dediğ gibi bu günlerde hastalara hemen ilaç verdiğimiz için Ricky'de gözlemlediklerime benzer durumların belirtilerini açık olarak göremez olduk.
Erişkin psikotik kendilik kristalleşince hastadaki akut"yeme"ve "kusma/tükürme”,"tü üçlü melek olma"ve"tü üçlü canavar olma" belirtileri yavaş yavaş farklı varsanılar, garip şekilde konuşmalar, bizar geçiş objeleri kullanmalar, tü üçlü tasarımları parçalamalar gibi belirtilerin arkasına saklanabilir.
Bazı erişkinler çocukluklarında başlayan ve erişkinliklerinde de farklılaşarak devam eden çocukluk şizofrenisine sahip olduklarından şizofren olarak kabul edilirler. Burada esas odaklandığım konu erişkin şizofrenisinin, gerilemeden ziyade, infantil psikotik olmayan kendilikle (sağlıklı hamur/zarf) bağlantılı benlik işlevlerinin kaybedilmesiyle oluşmasıdır. Erişkin psikotik kendilik ilkeldir. İlkel algısal-bilişsel-motor süreçler ve ilkel savunma mekanizmalarıyla bağlantılı olarak, erişkin psikotik kendiliğin bireyin içerideki ve dışarıdaki dünyasıyla ilişkisine gerçeklikte yaşanan bir kırılma hâkimdir.
Erişkin psikotik kendilik iyice gelişince hastayı organizmik panik yaşamaktan korur. Yani erişkin şizofrenisinin oluşumu, hastayı gelecekti korkunç bir akıbetten, tekrar organizmik paniği yaşamaktan, kurtarır. Kristalleş ş poğaça kendilikteki yeni hamur, içerisinde emdiği kokmuş peynir olsa da, hasta için psikotik bir uyum yaratmıştır. Hasta iyileşmeyi bu uyumu ortadan kaldırmak, yeni hamurundan vazgeçmek olarak algılar ve yeni hamurunu atacak olursa tekrar organizmik panik yaşamaktan korkar. Bu nedenle şizofreniyi bırakıp iyileşmek hastayı çok korkutur ve şizofrenisine inatla sarılıp kalmak hastanın psikoanalitik tedavisinde en büyük direnci yaratır.

Bir Erişkinde Şizofreninin Oluşumunu Gösteren Bir Olgu:

Bu yazıda anlatmaya çalıştığım ****psikolojik kavramların kliniğe nasıl yansıdığını aşağıdaki öykü göstermektedir:
Oldukça utangaç bir kolej öğrencisi olan Sam kendisine hiç ümit vermemiş olduğu halde bir kadınla arasında güçlü, romantik bir bağ hissediyordu. Sam bu kadınla hiç yakınlaşmamış, onunla hiç konuşmamıştı. Bir gün bu kadının bir erkeğe ihtirasla sarılmasına şahit olmuş ve gördükleri onu çok etkilemişti. Aslında Sam'in nesne ilişkileriyle ilgili çatışmaları vardı. Uzaktan sevdiği kadın onun hem"iyi"hem de "kötü"annesini temsil ediyordu. Sam bir gün yaşadığı şehrin bombalandığını rüyasında görmesinin ardından, uyanıkken ve arabasını kullanırken şehrin üzerinde bir mantar bulutunun yükseldiğini"gördü”. Bu görüntünün korkusundan (organizmik panik) çığlıklar atarken arabası şarampole kaydı. Hastaneye getirildiğinde korkmuş bir hayvan gibiydi. Yaşadıklarını anlatırken her ne kadar atom bombasının şehre atıldığını "bilse"de sanki kendi içinde de patladığını hissettiğini söyledi. Sam kendisinin bir canavar olduğunu da ima ediyordu. Hastanede bir ay kaldıktan sonra ailesinin yanına gönderildi. Ama iki ay sonra, daha sakin bir görünümle ve kendini"Aziz Sam"olarak tanıtarak hastaneye geri geldi. Sakal bırakmıştı ve böylelikle vücudunun görünüşünü değiştirmişti. Ayni zamanda"Aziz Sam"olarak yeni bir kişilik ortaya koyuyordu. Aslında yeni, tü üçlü ve dini kendiliği onun yeni kristalize olmuş erişkin psikotik kendiliğinin dışa vuran temsiliydi. Tü üçlü" Aziz Sam"olmakla kendini başka bir organizmik panikten korumaya çalışıyordu.

Son Sözler:

Bu yazımda, uzun yıllar şizofrenisi olan hastaları ve diğer ilkel düzeydeki psikiyatrik bozuklukları olan hastalarını, beni etkileyen meslektaşlarım ve hocalarım Boyer (1961, 1971, 1998) ve Searles (1960, 1965, 1992) gibi, divan üzerinde tedavi ettikten sonra, erişkinlerde şizofreni oluşumu hakkında"yeni"ve kapsamlı bir teori sunmaya çalıştım. Bu teoriyi geliştirmek için zihin ile beynin nerelerde birleştiklerini daha da incelememiz gerektiği üzerinde odaklandım. Ayrıca psikanalistlerin, şizofrenisi olan kişileri psikoanalitik psikoterapi ile iyileştirmeye devam etmelerini istediğimi dile getirdim. Aksi halde zihnin gelişimi hakkında elde edebileceğimiz büyük bir kaynak elimizden gitmiş olacak. Ayrıca böyle bir tedavinin birçok hasta için en iyi tedavi sekli olduğuna inanıyorum. İkinci bir yazımda erişkinlerde oluşan şizofreninin psikoanalitik tedavisi üzerinde duracağım.
Kullanıcı imzaları ziyaretçilere gizlidir.
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi